深圳和睦家醫院預約就診表格 (請提前最少一日預約)

就診人中文姓名（同證件）
(需要填寫真實姓名，到診時需要對照身份證)

就診人英文文姓名（同證件）
(需要填寫真實姓名，到診時需要對照身份證)

就診人聯絡電郵（Patient's Email Address)

就診人電話（Patient's Phone Number) (無需輸入 852)

就診人性別（Patient's Gender)
男女

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是否

是否需要廣東話醫生/翻譯服務 (Need Cantonese-speaking doctor/translation services?)
是否

是否需要英文報告 Need an English report ?(如適用)
是否

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