深圳和睦家預約就診表格 (請提前最少一日預約)
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就診人英文文姓名(同證件) (需要填寫真實姓名,到診時需要對照身份證)
就診人聯絡電郵(Patient's Email Address)
就診人電話(Patient's Phone Number) (無需輸入 852)
就診人性別(Patient's Gender) 男女
就診人生日(Patient's Birthday)
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是否需要廣東話醫生/翻譯服務 (Need Cantonese-speaking doctor/translation services?) 是否
是否需要英文報告 Need an English report ?(如適用) 是否
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